¿Qué es la Lp(a)?

Lipoproteína (a)

La Lipoproteína (a) o Lp(a) es una partícula de lipoproteína que se produce en el hígado y se encuentra en el plasma sanguíneo. Está compuesta de una apolipoproteina (a) unida a una partícula de LDL.

El tamaño de la apolipoproteína (a) está determinado genéticamente, difiere entre individuos y puede variar ampliamente. Los niveles plasmáticos de Lp(a) dependen del tamaño de las isoformas de apolipoproteína (a) que explican la mayor parte de la variabilidad observada en diferentes poblaciones y grupos étnicos.

Sus niveles varían ampliamente (≈ 1.000 veces) entre individuos. Los resultados de los estudios epidemiológicos y de aleatorización mendeliana han establecido de forma concluyente que la Lp(a) es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (infarto de miocardio, ictus y enfermedad arterial periférica), especialmente en presencia de una Hipercolesterolemia Familiar (HF). Y se ha demostrado una asociación curvilínea con el riesgo de enfermedad cardiovascular a partir de niveles superiores a 30 mg/dl. Aproximadamente el 25% de la población general tiene niveles elevados de Lp(a). El aumento de la Lp(a) puede tener un efecto inflamatorio sobre la pared arterial y puede acelerar la ateroesclerosis y trombosis. Aunque la HF y el aumento de Lp(a) son trastornos hereditarios asociados a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, tienen bases genéticas distintas. La medición de la Lp(a) se puede realizar en la mayoría de centros hospitalarios y su coste es barato.

Se cree que la Lp(a) aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular por dos mecanismos diferentes:

1. Causa aterosclerosis: La ateroesclerosis es el estrechamiento de las arterias por una placa de ateroma. Numerosos estudios de investigación han demostrado que la Lp(a) puede acelerar el daño aterosclerótico a través de aumentar el tamaño de la placa en las paredes de las arterias, causando inflamación y crecimiento de las células musculares lisas. Se retiene en la pared arterial más que el colesterol LDL, ya que se une al revestimiento de la arteria a través de su apolipoproteína (a). Las personas con HF y Lp(a) elevada también tienen un mayor riesgo de desarrollar estenosis de la valvula aórtica.
2. Produce obstrucción de las arterias mediante la formación de coágulos: La Lp(a) puede interferir con los mecanismos de coagulación y promover el desarrollo de coágulos en la superficie interna de los vasos sanguíneos. La apolipoproteína (a) es similar a las proteínas implicadas en la coagulación, como el plasminógeno. Se cree que puede interferir en el sistema de coagulación evitando la disolución del coágulo (conocido como fibrinólisis).

Medición de la Lp(a)

La Lp (a) no se mide rutinariamente en la práctica general y se notifica de varias maneras diferentes, como masa (mg/dL o mg/L) o como números de partículas (nmol/L). Las personas que tienen niveles superiores a 50 mg/dL o 120 nmol/L están en mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Estas elevaciones están presentes desde el nacimiento y potencialmente pueden contribuir a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular prematura. Los niveles de Lp(a) son similares en hombres y mujeres. Se ha estimado que los niveles entre 25 a 30 mg/dL están presentes en el 30% de los caucásicos y 60-70% de los africanos.

La Sociedad Europea de Aterosclerosis recomienda que los pacientes con un riesgo intermedio, moderado o alto de enfermedad cardiovascular deben tener sus niveles de Lp(a) medidos. Esto incluye a personas con:

• Enfermedad cardiovascular prematura
• Hipercolesterolemia Familiar
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
• Antecedentes familiares de Lp(a) elevada
• Enfermedad cardiovascular recurrente a pesar del tratamiento médico óptimo
• Estenosis valvular aórtica calcificada.

Tratamiento de la Lp(a) elevada

Los niveles de Lp(a) no cambian a lo largo de la vida y generalmente no se ven afectados por el estilo de vida o el medio ambiente. Los fármacos comúnmente utilizados para reducir los niveles de colesterol, como las estatinas, tienen poco efecto sobre la Lp(a). El ácido nicotínico (niacina o vitamina B3) en dosis altas, demostró reducir los niveles de Lp(a) en un 25% en algunos pacientes, pero ha sido retirado debido a un mayor riesgo de efectos secundarios graves.

Mientras se disponga de fármacos eficaces para reducir los niveles de Lp(a) se recomienda en aquellos que tienen un nivel alto de Lp(a) controlar otros factores de riesgo modificables, particularmente el colesterol LDL. Se puede añadir aspirina si no hay contraindicaciones, con el fin de reducir el riesgo de trombosis. Una vez que se han determinado los niveles de Lp(a), por lo general no es necesario comprobarla de nuevo, pero es importante monitorizar los otros factores de riesgo identificados. En la actualidad hay varios medicamentos en desarrollo como los oligonucleótidos anti-sentido, que pueden tener un marcado efecto reductor sobre los niveles de Lp(a). También se dispone de los inhibidores de PCSK9 que además de reducir el colesterol-LDL pueden reducir hasta un 25% los niveles de Lp(a).

Tratamiento con aféresis

Se puede considerar la aféresis en pacientes que tienen HF o hipercolesterolemia resistente al tratamiento con niveles elevados de Lp(a) y evidencia de enfermedad coronaria progresiva. La aféresis es un proceso que elimina las partículas portadoras de colesterol, incluyendo Lp(a) y LDL mediante filtración selectiva de sangre o plasma, y puede lograr reducciones de hasta un 70% en aquellos con niveles elevados. Es un procedimiento altamente especializado y actualmente está disponible en algunos centros especializados.

Lp(a) y estudio SAFEHEART

Un estudio pionero, publicado en la revista Journal American College of Cardiology, realizado por investigadores españoles y australianos con datos del estudio español SAFEHEART, ha descrito el valor de la medición de la Lp(a) durante el cribado en cascada para la detección de la Hipercolesterolemia Familiar (HF) y su papel en la evaluación del riesgo cardiovascular.

Usando dos predictores genéticos, el aumento de colesterol heredado y el aumento en la Lp(a), definido como niveles ≥ 50 mg/dl, se han mostrado cómo se puede predecir de manera eficaz qué personas de la familia tienen un riesgo más elevado de enfermedad coronaria. En este estudio se analizó la detección genética en cascada familiar de HF y el aumento de la Lp(a). El análisis sistemático de medición de la Lp(a) identifica 1 nuevo caso de aumento de Lp(a) por cada 2,4 familiares analizados y 1 de cada 3,4 familiares tienen aumento de Lp(a) e HF.

También se investigó prospectivamente la asociación entre los niveles elevados de Lp(a) y los eventos de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica entre los miembros de la familia. A los 5 años de seguimiento, la tasa de riesgo de presentar un evento o muerte por enfermedad cardiovascular ateroesclerótica fue 4 veces mayor (HR: 4,40; p < 0,001) en los pacientes con HF y Lp(a) elevada comparados con los que tenían la Lp(a) normal y no presentaban HF, independientemente de los factores de riesgo convencionales de enfermedad cardiovascular.

La HF y la Lp(a) elevada son trastornos hereditarios asociados a enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (ECVA). Sin embargo, hay una falta generalizada de conocimiento sobre el papel conjunto de la HF y la Lp(a) en la progresión de la ECVA, y la mayoría de los casos en la población permanecen sin diagnosticar. Las pruebas sistemáticas para la detección del aumento de Lp(a) durante la detección en cascada familiar para la HF son altamente eficaces en la identificación de nuevos casos de aumento de Lp(a). Este estudio representa un cambio de paradigma y pone las bases para futuras investigaciones en familias de alto riesgo con Lp(a) elevada en una era de nuevas terapias biológicas que pueden de forma selectiva y potente disminuir las concentraciones de Lp(a).

Fuente: Journal American College of Cardiology 2019;73:1029-39