Diagnóstico clínico y genético de la HF

La mayoría de las personas con HF no están diagnosticadas y por tanto no tratadas. Es muy importante hacer el diagnóstico de HF de forma precoz, para poner en marcha  medidas de tratamiento y prevenir el infarto de miocardio prematuro.

Se debe sospechar la HF en cualquier persona que tenga concentraciones plasmáticas muy elevadas de colesterol total (> 300 mg/dl) y con triglicéridos generalmente normales (inferiores a 200 mg/dl). Además son importantes los antecedentes de hipercolesterolemia en familiares de primer grado, especialmente en niños, así como la presencia de infarto de miocardio u otra enfermedad vascular ateroesclerótica en edades tempranas (antes de los 55 años en varones y de los 60 en mujeres).

Algunos pacientes con HF también presentan arco corneal y/o xantomas tendinosos, que traducen el depósito de colesterol en tejidos extrahepáticos.

Los xantomas tendinosos se presentan como engrosamientos, tumefacciones o irregularidades de los tendones, y los más frecuentes ocurren en el tendón de aquiles y en los tendones extensores de las manos. El arco corneal es un anillo blanco parcial o completo en la periferia del iris (la parte que da color al ojo). Tiene valor diagnóstico de HF cuando se presenta antes de los 45 años (Figuras 1 a 4).

En España, para el diagnóstico clínico de HF en un adulto mayor de 18 años se utilizan los criterios de las clínicas de lípidos de Holanda que han sido validados para la población española. Estos criterios se basan en la asignación de una puntuación a una serie de parámetros clínicos y de laboratorio (Tabla 2) Cuando una persona con hipercolesterolemia tiene 8 o más puntos, el diagnóstico clínico de HF es de certeza. Debido a su mecanismo de transmisión, es muy importante que todos los familiares de un sujeto con HF se realicen un análisis de colesterol y conozcan sus cifras.

Cuando existe hipercolesterolemia en la familia, un colesterol LDL en niños en al menos dos ocasiones mayor de 135 mg/dl o un colesterol total mayor de 200 mg/dl son valores compatibles con el diagnóstico de HF. El diagnóstico de HF se debe establecer antes de los 6 años  de edad porque los consejos saludables van a ser más fáciles de seguir si se realizan antes de la adolescencia.

En el caso de la HF homocigota, las concentraciones de colesterol son extremadamente altas desde el nacimiento, generalmente superiores a 500 mg/dl, pudiendo alcanzar los 1000 mg/dl. Suelen presentar xantomas tendinosos, tuberosos y cutáneos antes de los 10 años de edad y es frecuente la aparición de enfermedad cardiovascular (enfermedad valvular aórtica e infarto de miocardio) en la primera década de la vida. Ambos padres deben tener una HF heterocigota.

La evaluación clínica y de laboratorio es muy valiosa para identificar individuos con elevada sospecha de tener una HF heterocigota. Sin embargo, el diagnóstico clínico puede tener algunas limitaciones:

• Dificultad en la obtención de una adecuada historia familiar.
• En ocasiones, dificultad para diferenciar la HF de otras hiperlipemias basándose exclusivamente en los niveles de colesterol LDL.
• Problemas para diagnosticar precozmente a los familiares en función de los niveles de LDL (en un 10-19% de los familiares de primer grado no es posible asumir un diagnóstico clínico de HF).
• Casos de familias que cumplen los criterios clínicos y que no presentan una Hipercolesterolemia Familiar.

El diagnostico de certeza es la determinación genética.

Los métodos basados en el análisis de ADN del gen del receptor de LDL (estudio genético) establecen el diagnóstico de certeza y son los recomendados por las distintas guías nacionales e internacionales en el caso de que estén disponibles.

En un paciente con HF pueden coexistir otras causas de hipercolesterolemia, y por tanto deben descartarse causas secundarias como las que se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1: Causas secundarias de hipercolesterolemias

Hipotiroidismo Síndrome Nefrótico, Insuficiencia Renal Diabetes Mellitus Consumo de alcohol Colestasis, Insuficiencia Hepática Dieta rica en grasa saturada y colesterol Fármacos: andrógenos, ciclosporina, amiodarona, esteroides, ácido retinoico, etc.

Tabla 2: Criterios de la Red de Clínicas de Lípidos de Holanda para el diagnóstico de la HF

Historia Familiar:
I.- Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz	SÍ	NO	1
II.- Familiar de primer grado con C-LDL >= 210 mg/dl	SÍ	NO
y/o
III.- Familiar de primer grado con Xantomas y/o Arco Corneal	SÍ	NO	2
IV.- Niño menor de 18 años con C-LDL >= 150 mg/dl	SÍ	NO

Historia Personal:
I.- Antecedentes enfermedad coronaria precoz	SÍ	NO	2
II.- Antecedentes de enfermedad vascular periférica o cerebral precoz (precoz= < 55 años en varones y < 60 años en mujeres)	SÍ	NO	1

Examen Físico:
I.- Xantomas tendinosos	SÍ	NO	6
II.- Arco Corneal antes de los 45 años	SÍ	NO	4

Analítica en ayunas, con triglicéridos < 200 mg/dl:
I.- C-LDL >= 330 mg/dL	SÍ	NO	8
II.- C-LDL 250 – 329 mg/dL	SÍ	NO	5
III.-C-LDL 190 – 249 mg/dL	SÍ	NO	3
IV.-C-LDL 155 – 189 mg/dL	SÍ	NO	1

Alteración funcional del gen r-LDL

SÍ

NO

8

Se asigna una puntuación a cada apartado. El diagnóstico clínico es de probabilidad cuando la puntuación total es ≥ 6 y de certeza cuando la puntuación total es ≥ 8 puntos.