Entrevista a José María Ordovás

José M. Ordovás es  director Científico de IMDEA Alimentación, investigador colaborador Sénior en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC, Madrid) y Profesor de Nutrición y Genética y Director del laboratorio de Nutrición y Genómica en el USDA-Human Nutrición Research Center on Aging en la Universidad de Tufts (EEUU).

– Las enfermedades cardiovasculares van en aumento. Usted descubrió unpolimorfismo en un gen asociado al desarrollar una de estas enfermedades. ¿En qué consistió ese hallazgo que permite predeterminar la susceptibilidad de los pacientes a arteriosclerosis o enfermedades coronarias?

Efectivamente la morbilidad asociada con las enfermedades cardiovasculares va en aumento a pesar de que la mortalidad, al menos en los países industrializados, se mantiene estable sobre todo debido a los avances en el tratamiento del evento cardiovascular. Esto se traduce en que cada día aumenta el número de enfermos con un alto riesgo de sufrir otro evento cardiovascular. Por lo tanto, el objetivo de la sociedad debe estar no solo en salvar las vidas de losque sufren la enfermedad, lo cual es altamente loable, sino además en prevenir o retrasar lo más posible el desarrollo de la misma. Una de las armas que la investigación científica ha puesto a nuestro alcance en los últimos años es el diagnóstico genético, a través del cual seremos capaces de identificar aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, por razones genéticas, mucho antes de que los marcadores bioquímicos y clínicos se manifiesten. De hecho se podría hacer desde el momento del nacimiento. Esto nos permitiría dedicar los recursos de una manera mas intensa y especifica en aquellos sujetos que estén más predispuestos a desarrollar la enfermedad.

A lo largo de la historia de estas investigaciones, que se remontan a los años 80, se han ido encontrando una serie de marcadores genéticos, y nuestro grupo de investigación ha sido partícipe de tales descubrimientos desde el inicio; de hecho, descubrimos el primer marcador de niveles bajos de HDL (el colesterol bueno), y además asociado con el riesgo cardiovascular, a mediados de los 80. Pero no ha sido hasta los últimos 5-6 años, y como fruto de los avances del Proyecto del Genoma Humano, que hemos sido capaces de acelerar el paso de la investigación y estar ya muy cerca de conseguir dichos objetivos. Es decir, tener la capacidad de predecir desde el nacimiento la susceptibilidad del individuo a desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) décadas más tarde. Esto supondrá un empuje inédito a nuestra capacidad de prevenir. Al igual que hablamos de ECV, esto será también aplicable a otros problemas acuciantes de la salud pública, algunos de ellos relacionados con las ECV, como son la obesidad, la diabetes, el cáncer, la demencia senil, etc.

– La medicina ya deja ver avances que muestran que cada día el paciente será tratado más como un caso personal que como una patología, gracias a la secuenciación de genomas. ¿Cuáles son los avances principales en este campo? ¿En qué consisten los biochips de ADN?

Como bien sabemos las ECV son extremadamente complejas y por décadas ha sido muy difícil abordar el problema de su prevención y tratamiento, sobre todo desde el punto de vista del individuo. Se han llevado a cabo recomendaciones globales preventivas de carácter nutricional, y las terapias son también generalizadas y basadas en probar y esperar a ver si funcionan. Por el contrario, la prevención y terapia personalizadas requieren un conocimiento profundo del individuo, que vendrá dado en parte mediante el conocimiento de su genoma. Sin embargo, es importante también tener muy presente la importancia de los factores ambientales y de otros que vamos descubriendo poco a poco. En lo que se refiere al componente genético, ahora sabemos que no hay un único gen para las ECV, como no lo hay para el cáncer o para ninguna otra enfermedad común del ser humano. Por lo tanto, la aplicación clínica del diagnóstico genético debe basarse en la caracterización de un gran número de variantes en diferentes partes de nuestro genoma. Algo que hoy en día se lleva a cabo mediante el uso de chips genéticos que son capaces de revelar la presencia o ausencia de decenas, cientos, miles o incluso millones de variantes genéticas en nuestro genoma. Sin embargo esto será un paso intermedio a lo que probablemente será el futuro de este campo de la clínica, que será la secuenciación completa del genoma individual. Los avances tecnológicos y el abaratamiento de los costos pondrán esto a disposición del individuo y del clínico antes de que acabe esta década. El mayor problema en estos momentos no es la secuenciación per se, sino la interpretación de la secuencia, que es todavía muy lenta y requiere ordenadores y programas mucho más potentes y desarrollados de los que están al alcance de la mayoría hoy en día.

– En el caso de la hipercolesterolemia familiar, ¿cómo puede la genética y la epigenética ayudar en su tratamiento?

La hipercolesterolemia familiar es la punta del iceberg de estas tecnologías y aproximaciones clínicas a la prevención. A diferencia de las bases genéticas de la mayoría de las ECV que son poligénicas, la hipercolesterolemia familiar es, a efectos prácticos, una enfermedad monogénica de muy alto riesgo. Por lo tanto el uso de la genética es altamente eficaz para identificar el riesgo individual y aplicar la prevención y la terapia personalizada. Podemos decir que la hipercolesterolemia familiar puede ser la “piedra de toque” o el modelo por el cual se pueden guiar las aplicaciones más generalizadas que se vayan desarrollando en el próximo futuro. Hoy en día en nuestro país disponemos de los chips genéticos que permiten identificar a los individuos portadores de mutaciones en el gen que codifica el receptor de la LDL, y en este aspecto estamos a la cabecera mundial. Su uso ha sido de gran utilidad para la salud pública e individual al permitir identificar a aquellos individuos de alto riesgo y a sus familiares incluso antes de que el fenotipo se manifieste. Pero incluso estos individuos se pueden beneficiar de chips genómicos más avanzados, ya que permitirán conocer si además del riesgo proveniente del gen del receptor de la LDL tienen mutaciones en otros genes que les lleve a tener todavía un riesgo mayor o por el contrario un riesgo menor, ya que podrían estar protegidos por otros genes que ahora todavía desconocen. Con respecto a la epigenética, esto es algo que todavía queda un largo camino por recorrer y mucho más complejo incluso que la genómica. Pero también vamos avanzando en ello al objeto de poder calibrar mucho mejor el riesgo individual así como las interacciones con los factores ambientales (alimentación, actividad física, tabaquismo, contaminación ambiental, etc.).

– Todos sabemos que el tabaco es un muy perjudicial, pero ¿qué pasa con el colesterol? ¿Qué debemos saber del colesterol?

Efectivamente hoy en día sabemos acerca de las consecuencias del tabaco en un amplio espectro de enfermedades. También percibimos como a pesar de ese conocimiento hay cantidad de gente que es incapaz de dejarlo y muchos otros que se van incorporando al hábito. A pesar de todo las estadísticas revelan que hay menos fumadores que había hace tan sólo una década. También es verdad que como para todo, hay sujetos que por su genética son más susceptibles a los efectos negativos del tabaco y otros que son más resistentes. De ahí que siempre algunos puedan enarbolar el argumento equivocado de que su abuelo o alguien que conocen murieron en buen estado de salud a los 100 años a pesar de haber fumado toda su vida. Bien, ese es el caso individual con una genética y con un estilo de vida particular y sería jugar a la ruleta rusa el pensar que uno mismo también tiene esas particularidades, ya que lo más probable es que no sea así y lo mejor es dejarlo o no adquirirlo. Con respecto al colesterol, todos necesitamos colesterol, es esencial para la vida humana, pero el problema es en el exceso del mismo. Exceso que si no tenemos unos sistemas de “limpieza” bien desarrollados y coordinados (como es el caso de las HDL o “colesterol bueno”) acaba, como bien sabemos, depositándose en nuestras arterias y dificultando su papel hasta el punto de causarnos la muerte. Por supuesto que el colesterol no es el único culpable de las ECV, pero es un gran contribuidor a las mismas. Por lo tanto, lo que debemos saber acerca del mismo es nuestro nivel en la sangre y en el futuro cuando tengamos los medios apropiados conocer nuestro riesgo de hipercolesterolemia antes de que esta se manifieste en la sangre, es decir, conocer nuestro genoma. Esto es algo que ya se puede hacer, como ya he dicho, en el caso específico de la hipercolesterolemia familiar. Pero debemos reiterar que debido a la complejidad de las ECV, un colesterol normal no nos debe dar la sensación de invulnerabilidad hacia la enfermedad, ya que hay muchos otros factores de riesgo. Por otra parte un colesterol alto no es una condena inapelable pero nos debe poner sobre aviso y debemos intentar mediante un estilo de vida saludable e incluso fármacos el intentar mantenerlo dentro de los márgenes de lo recomendado.

– ¿Y qué ocurre en el caso en el que el colesterol se genera por el organismo, como es el de la hipercolesterolemia familiar?

De hecho, la mayor parte del colesterol la generamos nosotros, lo que pasa es que en el caso de la hipercolesterolemia su metabolismo, su reparto entre las células y la sangre se ve gravemente afectado y de ahí la necesidad de disminuir lo máximo posible su síntesis mediante el uso de las estatinas. Si además utilizamos una dieta baja en colesterol, pues mejor, ya que todo contribuye al riesgo al cortar o, mejor dicho, reducir el aporte de colesterol externo. Aquí también la genética juega un papel importante ya que la absorción del colesterol de la dieta varía entre individuos debido también a factores genéticos. Es decir, hay sujetos que son muy eficientes y estos son los que más restricción dietética deben hacer mientras que otros son poco eficientes y el colesterol de la dieta tiene menos impacto sobre el colesterol total.

– En este caso podemos hablar de la hipercolesterolemia familiar (HF) parece que el papel de la genética es indiscutible. ¿Sería posible controlar cuándo se encienden o apagan nuestros genes para nuestro beneficio?

En realidad lo que estamos haciendo hoy en día tanto con las recomendaciones nutricionales como con los fármacos es el apagar y encender genes para nuestro beneficio. Por supuesto que no tenemos ni el conocimiento ni la capacidad de apagar y encender todos los genes implicados en cada caso particular y a nuestra conveniencia. Necesitamos saber más acerca de cuáles son los interruptores, cómo funcionan y cómo modular su posición. En este aspecto, la epigenética podría ser de gran ayuda pero, como ya hemos dicho, todavía es un área en “pañales”. Pero cuando crezca “promete” mucho.

– ¿Qué proyectos relacionados con la nutrigenómica están en marcha en el Instituto Madrileño de Estudios Avanzados en Alimentación? En este sentido, ¿se plantean alguna colaboración con la Fundación Hipercolesterolemia Familiar?

El mayor objetivo de IMDEA Alimentación es precisamente en el área la nutrigenómica y todos nuestros proyectos están en una fase de desarrollo u otro enfocados a “alimentar” (nunca mejor dicho) la producción científica, pero sobre todo traslacional de la nutrigenómica o prevención personalizada basada en la genética. Otro de los proyectos en cartera es llevar este concepto directamente al público interesado desde el propio instituto. Nuestro interés de colaborar con la fundación es máximo. Los recursos humanos de la fundación son únicos, así como los estudios que tiene en marcha. Por lo tanto, es una colaboración que debe implementarse de manera totalmente prioritaria ya que es precisamente en estas poblaciones de alto riesgo que son el foco de la fundación dónde se podrían obtener respuestas más rápidas y sólidas acerca de muchas de las preguntas científicas y prácticas que surgen alrededor de la nutrigenómica y sus aplicaciones.

– Desde hace tiempo se habla de las dietas individualizadas. ¿Hemos llegado ya?

Sí y no. Existen ya suficientes evidencias científicas como para comenzar a utilizarla en ciertas áreas de la salud, por ejemplo la obesidad, pero todavía de una manera limitada ya que nos falta mucho por aprender y entender. Sin embargo podemos decir que ya está lista para hacer pruebas “clínicas” de su eficacia. Lo que tenemos que tener cuidado es con la oferta ya existente de personalización de dietas. De hecho esto no es un fenómeno nuevo, y por más de una década han nacido, crecido y (en muchos casos) fenecido compañías, la mayor parte utilizando el mecanismo de “directo al consumidor”, que han ofrecido y prometido milagros. Es muy importante que si alguien quiere someterse a este tipo de pruebas lo haga exclusivamente a través de un profesional de la medicina y/o de la nutrición de reconocido prestigio y no lo haga directamente y exclusivamente a través de Internet. No hay curas milagrosas ni “balas de plata” para remediar los problemas de los que hemos estado hablando. Sólo recomendaciones que se mueven dentro del sentido común aportado por los profesionales deben aceptarse como válidas y saludables.

La importancia de la dieta en la prevención cardiovascular ha quedado bien patentes en los resultados del PREDIMED publicados muy recientemente en el NEJM. Por lo tanto tenemos la garantía de que una dieta Mediterránea es beneficiosa. Dentro de ese concepto podemos jugar con sus componentes, aumentando algunas cosas o restringiendo otras o incluso “funcionalizando” alguno de los alimentos, para ser más específicos a nivel individual y así mejorar las probabilidades de que la dieta tenga el efecto deseado. Pero ni la mejor dieta individualizada puede alcanzar sus objetivos si el individuo no los sigue. Los profesionales pueden llegar a ponerle “la comida en el plato”, pero es el/la interesado/a quien tiene que comerla y digerirla, de ahí que la participación sea un componente esencial e ineludible de la predicción, la personalización y la prevención.

– Hemos pasado de la dieta mediterránea a la nutrigenómica. ¿Cómo ha sido el proceso?

En absoluto, como ya he indicado anteriormente, nuestra dieta tradicional debe ser la base esencial de nuestra dieta saludable. Es como cuando vamos a comprar un coche nuevo. Una vez nos decidimos por el fabricante y el modelo se nos pone delante una amplia gama de opciones sobre las que debemos decidir de acuerdo con la utilización que le vamos a dar al vehículo y nuestro estilo de conducción (a ser posible intentando ser objetivos y no guiándonos sólo por las recomendaciones del vendedor, cuyo objetivo es colocarnos todo y lo más caro). Con la dieta personalizada estamos hablando de lo mismo. El concepto base es la dieta mediterránea y dentro de ella pues seleccionar aquellos componentes en mayor o menor medida que se ajustan a nuestro estilo de vida y nuestro genoma (y en el futuro también el epigenoma).

– ¿Qué es exactamente la Nutrigenómica?

Tras hablar tanto de ella, necesitaba evidentemente una “presentación”. La nutrigenómica es la ciencia que estudia los mecanismos por los que los nutrientes y en general todos los componentes de los alimentos que consumimos, interaccionan con nuestros genes para que -como decíamos anteriormente- se apaguen y se enciendan cuando “toca” y de la manera más apropiada para mantener una salud ideal en
todas las etapas de nuestra vida. Pero además tenemos la realidad de que cada individuo tiene diferentes variantes de los genes (millones de ellas) que hace que los interruptores funcionen de manera ligeramente o drásticamente (como es el caso de la hipercolesterolemia familiar) diferente. Esto es algo que tenemos que conocer para ajustarlos y coordinarlos de manera que, a pesar de las diferencias, “alumbren” la salud de cada uno de nosotros.

– España es “líder” en obesidad infantil. ¿Es sólo cuestión de dieta o también influyen los genes?

En este caso, debemos quitarnos un poco el “honor” y dejarlo en que somos uno de los líderes. Lamentablemente estamos en dura competición con otros países como es el caso de EEUU o México por ese dudoso honor, del cual deberíamos mantenernos tan alejados como nos fuera posible.  Es cuestión de muchas cosas y en el caso específico de nuestros niños, no creo que le podamos echar mucha culpa a los genes. A veces miro las fotos de colegio de los niños -yo lo era en aquella época- de los sesenta e incluso los setenta y la mayoría eran –éramos- lo que ahora se diría “palillos”, y no digamos si nos remontamos ya a los cuarenta y los cincuenta. Nuestros genes son muy parecidosaunque sí que hemos de comentar que en las dos últimas décadas hemos añadido a la población, debido a la migración, genes que tienen una mayor predisposición a la obesidad. Pero en general, nuestros genes no han cambiado pero sí lo ha hecho el medio ambiente, los estilos de vida. Nuestros niños comen más alimentos que aportan calorías pero que son pobres nutritivamente. Los hemos dejado apartarse de esa tradición mediterránea de la que hablábamos. Los hemos dejado que se vuelvan peligrosamente sedentarios, rodeados como están de pantallas de todos los tamaños y usos. No salen a “jugar” como lo hacíamos las generaciones anteriores, por lo que entre otras cosas puede sufrir su estado vitamínico (vitamina D) y desarrollo óseo, muscular pero también sicológico. Además, en relación a eso, sus ritmos circadianos no son lo deseables al verse afectados los horarios, sobre todo los del sueño. Por lo tanto, en resumen lo que necesitamos es cambiar la educación de nuestros peques, porque desde luego no le podemos echar la culpa del cambio a nuestros genes. El problema ha sido colocar a nuestros genes en el ambiente obesogénico que sufrimos hoy en día.

– Cada día trascienden estudios como que tal alimento previene el cáncer o tal protege del deterioro cognitivo… ¿Vale la pena seguir la recomendación?

Normalmente yo me inclino en ese aspecto por creer en nuestro pasado y tradiciones más que en la “última moda” de la temporada. Tal y como decía el popular escritor norteamericano Mark Twain -y soy testigo de la veracidad del dicho ya que lo sufro personalmente-, “si no te gusta el tiempo en Nueva Inglaterra espera unas horas que cambiará”. Esto, que se refiere a la rapidez con la que cambia el tiempo atmosférico en la esquina del nordeste americano, también puede aplicarse a las modas nutricionales. Aquellos que hemos vivido ya unas cuantas décadas hemos visto los vaivenes de alimentos o componentes de nuestras dietas en términos de ensalzarlos o denigrarlos. Ejemplos de ello son el aceite de oliva, los pescados azules, la leche, los huevos, el café, el chocolate y tantos otros. Por eso, como el gato escaldado del agua fría huye, prefiero interpretar los titulares milagrosos en el contexto de la historia y la experiencia. Como decía mi maestro: “comer de todo en plato de postre”, con lo cual seguro que uno siempre está tomando la variedad necesaria y si es bueno pues se obtienen los beneficios y si es malo, como tampoco se toma mucho de ello no será lo suficiente para que ejerza su efecto negativo. Al fin y al cabo el efecto de un veneno está en la dosis.

– Y, ¿qué hacer? ¿Llevar una dieta mediterránea es la panacea de lo saludable?

Además el estudio PREDIMED, al que hemos hecho alusión anteriormente, ha venido a demostrar que el uso habitual de algunos componentes de la dieta mediterránea tiene el mismo efecto de prevención de las ECV que las estatinas. Lo que ocurre es que no hay UNA DIETA MEDITERRÁNEA sino un patrón de dieta “A la Mediterránea”, que pienso que puede ser totalmente consistente con lo que hablamos de la personalización. Existe tanta variedad de productos y manera de combinarlos que, sin salirnos del patrón, podemos servir para todos los “gustos”, es decir, para todos los genomas.  Además las investigaciones sólidas (no las de moda de las que hemos hablado) van abriendo puertas para entender mejor lo que hacen los diferentes componentes y cómo actúan sobre nuestro genoma, pero también sobre esos muchos otros genomas que son parte de nuestro cuerpo durante toda la vida, y me refiero ahora a la microbiota, todos esos microorganismos (principalmente bacterias intestinales) que tanto influyen sobre nuestra salud y que también son afectados por nuestra dieta.

-¿Cuál cree que es el peor mito en nutrición?

Ha habido cantidad de mitos a lo largo de la historia reciente que se han ido creando y destruyendo. Quizá el más preocupante es que la gente siga creyendo en las “dietas milagro.”

– Y en la nutrigenómica ¿hay también mitos?

Todavía es demasiado joven como para que se hayan creado mitos. Pero creo que el convertir la nutrigenómica en “una dieta milagro” sería un mito y un error. La nutrigenómica puede encauzar y facilitar los objetivos, pero dentro del terreno del sentido común y de las expectaciones razonables.

– ¿Cómo calificaría el estado de la medicina española en tema de innovación tecnológica?

Así como en la obesidad infantil tenemos opción a “medalla” –tristemente-, en lo que se refiere a innovación tecnológica apenas nos “clasificamos”. Para que haya posibilidad de ganar se necesitan múltiples factores. Uno de ellos es la “cantera”. Tenemos excelentes jugadores, es decir, investigadores jóvenes en entrenamiento –formación-, pero no se les está dando ningún futuro y los estamos donando -ni siquiera los traspasamos como en los deportes- a la competición sin ningún beneficio para el país pero sí para los que los adoptan. Esto es el resultado de otros factores como son la falta de inversión y la falta de visión de los que tienen el poder de decidir. Esto es lo mismo que con las dietas. Para que tengan efecto hay que consumirlas. Para que haya innovación hay que alimentar su motor, que es la investigación, algo que en estos momentos no se está haciendo y las consecuencias serán irreparables por mucho tiempo. Por lo tanto y a pesar del optimismo -o falsa esperanza- que me ha caracterizado por mucho tiempo, creo que he de reconocer la realidad actual, unirme al coro. La realidad es que si la innovación tecnológica se ha visto afectada hasta ahora por la tradición de “que inventen otros” lo que está ocurriendo en la actualidad nos pone la puntilla. ¿Significa eso que debemos tirar la toalla? Pues no, mientras queden algunas semillas que puedan germinar lo harán incluso en las condiciones más adversas y cuando lleguen tiempos mejores pues propagaran de nuevo la innovación. Pero ahora a lo único que podemos aspirar es al estado latente.

– ¿Cuáles son los principales logros que usted considera en nuestro país en materia médica, en el campo que a usted le ocupa: Nutrición y Genética?

Nuestro país es líder en el área de la nutrición y genética y eso se manifiesta en las publicaciones científicas, pero falta esa traslación a la sociedad, esa innovación tecnológica de la que hablábamos que ponga “productos” en el mercado. Hay algunos, pero no con la fuerza y apoyo que deberían tener.

– Y, ¿qué puede pasar en un escenario en el que no hay dinero para investigar, para sanidad ni para educar? ¿Han tenido que suspender algún proyecto en el Instituto Madrileño de Estudios Avanzados en Alimentación?

Este es un tema que ya hemos comentado de manera general, pero en particular en el IMDEA somos conscientes de la situación actual y por lo tanto no hemos llegado a suspender proyectos, ya que afortunadamente la Comunidad de Madrid cree en el Proyecto general de IMDEA y ha mantenido sus compromisos, por lo que hemos planeado de una manera consistente con la realidad y los recursos. El impacto ha sido principalmente en no poder abordar algunos proyectos de alto interés competitivo y que tenemos que mantener en estado de “concepto” hasta que lleguen tiempos mejores en el que los fondos nacionales -e internacionales- permitan su abordaje. Aquí también la industria juega un papel muy importante, ya que el objetivo principal de los IMDEA es contribuir a la innovación y aumentar la competitividad de las empresas, en nuestro caso para facilitar la salud y el bienestar de la sociedad a través de la alimentación y los estilos de vida saludables. Por lo tanto su compromiso, interés y participación en la investigación actual es esencial para su supervivencia actual y despegue futuro.

– En un modelo sanitario en España cada vez más privatizado, ¿cree que la brecha de esa medicina innovadora agudizará cada vez más la diferencia entre ciudadanos ricos y pobres?

Yo lo veo como una cuestión de tiempo y de una manera más positiva. Volvamos la vista al pasado reciente. ¿Quién tenía teléfonos “móviles” hace 20 años? -la elite-. ¿Quién los tiene ahora? -todos y sin diferencia entre clases-. Es cierto que los “ricos” los tuvieron antes, pero su uso empujó el desarrollo de la tecnología y el abaratamiento de la misma para que fuera asequible de una manera igualitaria. Es cierto que la medicina innovadora puede estar al alcance de algunos antes que de otros, pero esto aumentara el conocimiento, llevará a productos mejores y además mucho más baratos y alcance de todos.